De acordo com os itens 3.3 e 7.2.2 da NSCA 160-5/2020 – NORMAS PARA PRESTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR NO SISTEMA DE SAÚDE DA AERONÁUTICA, o titular contribuinte do FUNSA deverá, obrigatoriamente, realizar o recadastramento de seus dependentes, no mês do aniversário, junto à sua OM de vinculação ou ao Setor de Inativos e Pensionistas ao qual estiverem vinculados, obecendo à periodiciodade estabelecida na referida norma.

Orientações sobre os novos procedimentos para Cadastro de beneficiários no Fundo de Saúde da Aeronáutica (FUNSA). Clique aqui.

- Anexo A - Declaração do Militar/ Titular Contribuinte

- Reinclusão/Manutenção de filho Estudante menor de 24 anos

- Exclusão de Pai por óbito e Alteração do Vínculo da Mãe para Mãe Viúva

    "Para atendimento de saúde na rede contratada, o usuário deverá comparecer à Organização de Saúde da Aeronáutica mais próxima ou à representação local da SARAM (como por exemplo: DTCEA e Posto Avançado) para autorização e emissão de guias (GAB e GEAM).
O responsável deverá fazer contato direto com a Organização Militar Credenciadora, clicando aqui.
Em caso de emergência, ao beneficiário que for atendido fora da rede hospitalar da Aeronáutica, sem autorização prévia, caberá comunicar o fato à Organização Militar da Aeronáutica mais próxima, dentro do prazo de 48 (quarenta e oito) horas, fornecendo todos os dados necessários para que as medidas cabíveis sejam tomadas."

O ressarcimento de despesas de assistência à saúde, médico-hospitalares e odontológicas, é fundamentado no Decreto 92.512/86 e pela Norma de Serviço do Comando da Aeronáutica (NSCA) 160-07 12 de Novembro de 2019.

O ressarcimento de despesas com a assistência à saúde do beneficiário do FUNSA ocorrerá em situações que a OSA atendente não disponha de condições para a realização do procedimento necessário, em local que não exista OSA, Organização de Saúde de outra Força Singular/HFA ou prestador de serviço credenciado na localidade. Nestes casos, a Organização Credenciadora (OC) poderá autorizar o pagamento destes atendimentos, aos beneficiários do FUNSA, excepcionalmente, na modalidade de ressarcimento.

Não é previsto o ressarcimento das despesas para os beneficiários exclusivos da AMH, em virtude de que, nesses casos, os responsáveis pelos pacientes devem realizar o pagamento integral (100% - cem por cento) das despesas relativas à assistência de saúde.

O valor máximo para ressarcimento será de até 80% do valor constante da Tabela de Ressarcimento da SARAM/DIRSA (TRS), após auditoria retrospectiva da OC. Os restantes 20% serão considerados como co-participação prevista em legislação

O ressarcimento de despesas com a assistência à saúde será precedido necessariamente por solicitação de autorização prévia, formalizado pela emissão de Autorização de Ressarcimento (ARE). As solicitações poderão ser obtidas nas seções de FUNSA das OSA, postos avançados da PIPAR ou na inexistência destes órgãos por e-mail da Organização Credenciadora (OC) da região onde reside o beneficiário (endereços eletrônicos das OC)

Realizado o procedimento previsto em autorização prévia (ARE), a solicitação de ressarcimento será feita por meio de requerimento externo do militar ou pensionista, conforme modelo XX à OC responsável, dentro de um prazo de até 60 (sessenta) dias APÓS A EMISSÃO DA NOTA FISCAL (NO CASO DE ATENDIMENTOS POR ENTIDADES JURÍDICAS) OU DO RECIBO (NO CASO DE ATENDIMENTO POR PESSOA FÍSICA OU PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS) DISCRIMINATIVOS DA DESPESA.

Os requerimentos para reembolso de despesas médicas e odontológicas deverão ser realizados separadamente, por especialidade.

Nos casos de comprovada urgência e/ou emergência, quando não houver a possibilidade de solicitação e/ou emissão de autorização prévia, o atendimento poderá ser realizado sem a guia própria de autorização, cabendo a comunicação do fato à Organização Militar da Aeronáutica mais próxima, preferencialmente OSA, dentro do prazo de 48 (quarenta e oito) horas para as devidas providências conforme legislação vigente.

Nestes casos, à solicitação de ressarcimento deverá ser anexado o relatório do profissional de saúde que realizou o atendimento, com diagnóstico, indicação clínica e fundamentação da urgência/emergência, descrição detalhada do atendimento para que a OC possa realizar auditoria. Procedimentos realizados sem observação da comunicação prevista em legislação serão considerados livre escolha e não são passíveis de reembolso pelo FUNSA.

Os tratamentos odontológicos, que serão realizados através de ressarcimento, terão ainda que observar as orientações contidas na Ordem Técnica pertinente ao assunto.

Todos os demonstrativos de despesa, recibos, notas fiscais e outros documentos fiscais constante do processo encaminhado à OC deverão ser originais e certificados em seu verso pelo titular do FUNSA da seguinte forma:

“Certifico que os serviços constantes desta fatura/recibo/nota fiscal foram prestados”
(Data e assinatura do responsável, nome, posto/graduação em letra de imprensa).

A não certificação dos documentos fiscais pelos responsáveis impossibilitará o ressarcimento das despesas.

Toda documentação anexada ao requerimento será submetido à análise técnica e administrativa da OC quanto à sua pertinência e à definição do valor final a ser reembolsado ao beneficiário titular do FUNSA. O resultado final dessa análise da OC será alvo, ainda, de auditoria analítica da SARAM previamente à descentralização dos recursos financeiros.

Comporão o processo de solicitação de ressarcimento, juntamente com o requerimento do titular do FUNSA:

* cópia da ARE (autorização prévia ressarcimento); Em casos de emergência/urgência comprovadas e comunicadas no prazo previsto, anexar o relatório analítico da OSA.
* requerimento do titular corretamente preenchido, sem rasuras. Havendo procuração anexar cópia autenticada.
* nota fiscal, original, dos serviços cobrados em se tratando de pessoa jurídica. Quando for o caso a nota fiscal deverá ser acompanhada de fatura discriminativa dos serviços prestados: honorários, diárias, taxas, materiais, medicamentos, exames, etc, com os respectivos valores.
* recibo original, de pessoa física, discriminativo dos serviços e valores pagos, contendo a identificação do profissional que emitiu o documento: Nome completo, CPF, número de inscrição no Conselho Profissional, carimbado, datado e assinado.
* relatório do atendimento ou a solicitação inicial do procedimento.

Não serão aceitos documentos com emendas ou rasuras ou fotocopiados, mesmo que autenticados.

Os dados bancários informados para depósito devem ser os de recebimento do pagamento da SDPP.

 

Tabelas de Ressarcimento – Orientações Gerais

Os preços dos serviços constantes da Tabelas de Ressarcimentos da SARAM (TRS constituem valores máximos de referência para a base de cálculo do reembolso. Para fins de equidade, foram desconsideradas as particularidades e circunstâncias conjunturais e/ ou regionais:

Eventos ambulatoriais - para fins de reembolso os valores dos procedimentos constantes das Tabelas podem sofrer acréscimos relativos a custos com Taxas de Sala, Materiais Descartáveis, e Medicamentos.

Eventos em Internações - aos Honorários profissionais relativos a cada procedimento serão acrescidos os custos com Diárias e Taxas Hospitalares, Materiais Descartáveis, Exames complementares, Medicamentos, Gases Medicinais, Órteses, Próteses, Materiais especiais, Medicamentos Especiais, Hemoterapia e Terapias Auxiliares ocorridas durante a internação.

- Procedimentos Médicos

Data autorização (ARE) a partir de 01 de agosto de 2023:

Tabela 2023 - Procedimentos Médicos e SADT (Serviços Auxiliares ao Diagnóstico e Tratamento)

Tabela 2017 - Procedimentos Médicos e SADT (Serviços Auxiliares ao Diagnóstico e Tratamento)

A Edição de 2020 e acréscimos de 2021 da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) servem de base para a codificação, nomenclatura de procedimentos, hierarquização dos portes, quantidade de unidades de custo operacional, número de auxiliares, porte anestésico, metragem de documentação radiológica.

Os formulação cálculos da TRS obedece aos critérios da CBHPM, suas Instruções Gerais e Observações.

No caso das consultas médicas admitiu-se como inflator o ajuste de 3,24 pontos, em decorrência das diversidades regionais e da necessidade de adequação ao mercado de saúde suplementar.

O que exceder o valor dos cálculos será objeto de glosa.

Descontadas as possíveis glosas, sobre o valor final dos cálculos será aplicado o desconto de 20% previsto na legislação (Decreto 92.512/ 86), a título de coparticipação.


- Diárias e Taxas Hospitalares

Data autorização (ARE) a partir de 01 de agosto de 2023

Tabela de Ressarcimentos Diárias e Taxas Hospitalares 2023

Tabela de Ressarcimentos Diárias e Taxas Hospitalares 2017

A tabela foi precificada com base nos valores dispostos na rede privada.

Os códigos e descritores estão conforme a Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar (TUSS – Tab.18), para conformar-se com as orientações da Troca de Informações em Saúde (TISS) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.


- Procedimentos Não Médicos

Data autorização (ARE) a partir de 01 de agosto de 2023:

Tabela de RessarcimentosProcedimentos Não-Médicos 2023 (Terapia Ocupacional/Psicologia/Nutrição/Fonoaudiologia/AssSocial)

Tabela de RessarcimentosProcedimentos Não-Médicos 2023 (Fisioterapia)

Tabela de Ressarcimentos Procedimentos Não-Médicos 2017 (Terapia Ocupacional/Psicologia/Nutrição/Fonoaudiologia/AssSocial/Fisioterapia)

A tabela foi precificada com base nos valores dispostos nas sociedades de
especialidades, quando disponíveis bem coo análise de tabelas do Setor de Saúde Suplementar.

Os códigos e descritores estão conforme a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS – Tab.18), para conformar-se com os ditames da Troca deInformações em Saúde (TISS).


- Medicamentos
Seguindo a Norma do COMAER, pode-se utilizar como balizamento a tabela constante no edital de credenciamento da Organização Credenciadora (OC).


- Materiais
Seguindo a Norma do COMAER, pode-se utilizar como balizamento a tabela constante no edital de credenciamento da Organização Credenciadora (OC).


- Procedimentos Odontológicos

Tabela de Ressarcimentos Procedimentos Odontológicos 2023

Tabela de Ressarcimentos Procedimentos Odontológicos 2017 (fora de OSA)

Tabela de Ressarcimentos Procedimentos Odontológicos 2017 (dentro de OSA)

 

 

Conforme §1º do Art. 16 do Decreto nº 92.512, de 1986, Alterado pelo Decreto nº 4.307, de 2002, o valor da Unidade de Serviço Médico - USM - corresponde a zero vírgula zero zero quatro por cento do soldo do posto de Coronel.

- Valor da USM (até 31/07/16) – R$ 0,3664

- Valor da USM (a partir de 01/01/17) – R$ 0,4091

 

E-mail: crelacionamento@fab.mil.br